地方独立行政法人東京都立病院機構

東京都立荏原病院

連携の流れについて

1紹介したい患者さんはまずはお電話を

救急受診や予約の際は地域連携支援グループにご連絡を。当該診療科の医師に確認を取り、受け入れを開始。時間外は当院代表に電話を。

2外来受診の段階から看護師が丁寧に支援

看護師が入院決定から関わり入院がスムーズにいくようにサポート。この時点で退院支援が困難だと判断したケースは退院に向けて準備を進める。

3多職種が密に連携し不安のない退院へ

看護師やSWや薬剤師のほか、地域のケアマネジャーや在宅医療の医師も交えての退院カンファレンスで、医療が途切れない退院をめざす。

4医療的ケアなど併診にも対応する

退院後は、訪問看護師や在宅医療の医師から患者の病態についての情報を聞き、必要に応じて医療的ケアや緊急時の病院救急車での受け入れにも対応する。

医療連携担当者に聞きました！

Q地域連携の体制についてご紹介をお願いします。

A

患者・地域サポートセンターの中に、地域連携支援グループ、入退院支援グループ、患者支援グループがあり、多職種のメンバーが一緒に仕事をしています。連携医の先生を大切にすること、連携医の先生からの要望に極力応えていくことをモットーに、救急科や各診療科の医師との協力で紹介患者さんを受け入れ、スムーズに地域に戻れるように取り組んでいます。

Q紹介状を持って受診する際、どうすれば良いか不安です。

A

当院では、入退院支援担当の看護師が地域連携支援グループと連携し、紹介状をお持ちの患者さんが気持ち良く希望の診療科を受診できるようにご案内していますので、安心してお越しください。外来受診の段階で入院前のサポートを開始し、退院支援まで切れ目なくサポートしていきます。より高度な治療が必要な場合は、適切な医療を受けられる病院をご案内します。

Q治療が終わってからのサポートは受けられますか？

A

私たちは退院後も医療が途切れない支援をめざし、患者さんの病態や生活背景も含めて退院後のモニタリングを退院支援部門で行い、必要に応じて在宅医療や他院につなげています。また、病棟と外来を結ぶ部署として外来時もきめ細かなケアを心がけるほか、在宅医療や転院先の担当者に患者さんの様子をお聞きするなど、退院後もできる限りサポートしています。

Q病気以外の心配事も相談に乗ってもらえますか？

A

さまざまな価値観や文化、家族形態がある中で、当院は地域医療支援病院として、ただ患者さんを治療して地域にお返しするだけではなく、治療を開始する前の生活の状態や、治療後の経済的な不安など患者さんの置かれている状況を把握し支援しています。院内のSWや看護師、地域の先生方やケアマネジャーなどたくさんの目で社会と患者さんの生活をつなげています。