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法人事業所の連携で支える
24時間対応在宅医療・緩和ケア

医療法人生寿会 かわな病院

(愛知県 名古屋市昭和区)

最終更新日:2021/07/08

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  • 保険診療

急性期の治療を終えた後、後遺症などで通院が困難になった時、人は自宅や施設の入居によって在宅医療を受けることになる。在宅医療とひとことで言っても、診療の体制や内容は施設それぞれに異なり、紹介者がいない場合は、個人で最適なケアにたどりつくのはなかなか難しい。患者によっては、がん末期で緩和ケアが必要だったり、24時間体制で対応してほしいという要望があったりするためだ。そこで「地域の人々の不安や心配に寄り添いたい」という熱意を持ち、昼夜を問わず、必要な医療を提供している「医療法人生寿会かわな病院」在宅医療部門責任者の亀井克典理事長に、同院が法人内の医療・看護・介護・リハビリ・緩和ケア各部門との連携で行う在宅医療システムと、地域医療との連携などについて聞いた。(取材日2021年5月31日)

患者と家族の希望や状態に合わせて、適切な治療とケアが選べる「在宅医療」システム

Q在宅医療では、どのような患者さんを対象としていますか?

A

診察中の亀井理事⾧。患者に優しく声かけをしながら診察を行う

さまざまな疾患や障害がおありの患者さんに、幅広く対応しています。例えば、がん、神経難病、脳卒中の後遺症を持たれている方、ご高齢であまり動けなくなった廃用症候群の方などです。そのような患者さんで、要支援以上の介護認定を受けている方、ご自身で公共交通機関を利用した通院が難しい方を基本的に対象としています。訪問エリアは、あまり遠方ですと緊急の場合に速やかな対応が難しくなりますので、おおむね、かわな病院から車で片道30分以内の個人宅や高齢者施設とさせていただいています。名古屋市内でしたら、かなりのエリアをカバーできるかと思います。

Qどのような体制で、在宅医療に取り組んでいらっしゃいますか?

A

法人内で連携し、患者に合った在宅医療を提供している

当病院の在宅医療部門と、同じ法人内の「覚王山内科・在宅クリニック」と共同で、24時間対応の訪問診療・訪問ケアを行っています。2019年には当病院近くに「オフィスはなみずき」という3階建ての拠点ビルを新築し、訪問看護・介護・リハビリテーションなどの機能を集約させて、より効率化しました。訪問医師やスタッフの待機所も兼ね備えていますし、地域の方への講習会やイベントなどが開催できる小ホールも設置しています。また入院や自宅療養が困難な患者さんは、病院併設のサービス付き高齢者向け住宅「アンジュかわな」に入居して、在宅療養することも可能です。法人内の多くの事業所と連携して包括的に在宅医療をご支援します。

Q「在宅ホスピスはまゆう」とは、どのようなものですか?

A

在宅医療と同様に、緩和ケアにも力を注いでいる亀井理事⾧

がん末期の患者さんの緩和ケアを主とした、在宅療養システムの仕組みを私たちはそのように呼んでいます。私がリーダーを務め、緩和ケアを専門に学んだ医師、看護師、理学療法士、薬剤師、栄養士、生活相談員など多くの部門のスタッフが協力して、チームで患者さんの在宅での緩和ケアをサポートしていきます。在宅だけではなく、外来・入院・施設入居の4つの機能を有しているのが特徴です。在宅医療と緩和ケアは、私自身のライフワークでもあります。「ほぼ在宅、時々入院」という言葉がありますが、患者さんやご家族の思いやその時の状態に応じて、最善の治療やケアを提供できるように、フレキシブルな対応でお支えすることを心がけています。

Q多くの事業所、多職種間での連携についてお聞かせください。

A

多職種のスタッフが連携し、患者と患者の家族を支えている

連携する法人施設内で電子カルテを導入し、患者さん情報をいつでも共有できる体制を整えています。多職種のスタッフが大勢在籍していますが、週に1度の患者さんの情報や治療方針を共有する在宅カンファレンス、月に1度の勉強会、随時ケース検討会などを実施し、多職種間での連携や意思疎通を図っています。また部門ごとに技術講習会も実施し、在宅医療と緩和ケアの質を高めるようにも努めています。私から見ましても、互いに連携して、助け合うという文化は根づいているように感じますね。法人の基本理念「みんなで創るやさしい医療と介護、一人ひとりを大切に」を心がけて、一同、地域の皆さまに信頼され、愛される医療人をめざしています。

Q地域の連携では、どのような取り組みをされていますか?

A

高齢化が進む社会の中、地域への貢献も大切だと考えているそう

病院は機能によって、高度な医療を担当する高度急性期病院、それに準ずる急性期病院、そして、当院のように回復期・慢性期の患者さんを主に診療する病院があります。例えば、当院で治療できない患者さんを高度急性期病院へ紹介したり、反対に急性期治療を終えた患者さんを当院や法人内の施設や在宅ケアでお引き受けしたり、この地域で必要に応じて紹介し合う連携はうまく機能していると思います。これからも地域に暮らす人々に寄り添い、必要な医療介護サービスをきちんと提供していくことをめざしていますので、近隣の医療機関や訪問看護・介護・リハビリ施設の皆さまとも連携して、地域共生社会を構築し、ともに貢献していけたらと思います。

患者さんへのメッセージ

亀井 克典 理事長

名古屋市出身。1982年国立秋田大学医学部卒業後、現場主義を貫き、新潟県・長野県・和歌山県の地域病院で、臨床内科医師として勤務。2004年より、医療法人生寿会かわな病院の副院長・院長を歴任し、自身のライフワークである在宅医療と緩和ケアを推進。2010年医療法人生寿会の理事長に就任。2015年より、かわな病院在宅ケアセンターのセンター長。2018年より、覚王山内科・在宅クリニックの院長を兼任。

当院は、地域の皆さまの健康や生活に寄り添う、地域に開かれた病院をめざしています。法人内の訪問診療・訪問介護・訪問リハビリ・訪問栄養指導・通所リハビリ・居宅介護支援事業所・サービス付き高齢者向け住宅などの各事業所と連携して、患者さんの在宅療養生活をお支えしています。患者さんの希望や状態に応じて、その時に考えうる最善のサービスをご提案させていただきますので、まずはお気軽にご相談いただければと思います。初めて在宅医療をお考えになっている方、何を相談したらいいかわからないという方は、当病院の相談員や専門の看護師が対話しながら、一緒に考えてご支援をいたしますので、窓口としてご活用いただければ幸いです。

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